Seminario - Il conflitto di interessi Bologna 26 giugno 2014

Cinque parole contro l’illegalità

Nerina Dirindin

Senatore della Repubblica, Facoltà di Economia, Università di Torino

Salute, integrità, sostenibilità, diritti e rischio. Sono queste le parole chiave che considero importanti per costruire un sistema sanitario e sociale incontaminato dalla corruzione e illegalità.

Per cercare di trasmettere il senso del progetto sulla promozione dell’integrità del sistema sanitario e sociale che stiamo portando avanti, userò delle parole che considero per noi importanti, perché come diceva Carlo Levi “le parole sono pietre” e queste parole vorrei che non ruzzolassero giù per la china: in noi sono rimaste scolpite e ci influenzano nel modo in cui noi affrontiamo il problema.

La prima parola è salute.

Salute e non sanità. Vogliamo occuparci della tutela delle persone e non dei “clienti” come in passato si è sostenuto. Non vogliamo che l’orizzonte sia solo il buon funzionamento dei servizi, ma piuttosto il miglioramento della salute e qualità della vita delle persone. La salute è un bene prezioso e il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è lo strumento attraverso il quale si tutela questo diritto. SSN che sappiamo avere il valore di un grande affresco, ma sappiamo anche essere un pò rovinato e bisognoso di restauri. Però deve essere preservato e non buttato via, così come succede a tanti beni artistici che anziché essere tutelati sono lasciati deperire.
Questo è lo spirito che ci muove, essendo consapevoli che le varie forme di illegalità, opacità o infiltrazione della criminalità organizzata nella sanità sono un potente mezzo attraverso cui distruggere questo importante sistema per la salute. Bisogna però conoscere i problemi, i fattori di rischio e poi condividere gli strumenti per affrontarli. Ma il nostro obiettivo è anche quello di lavorare nel sistema sociale: primo perché l’integrazione è importante, ma spesso difficile, e almeno idealmente dobbiamo provare a lavorare insieme. Secondo perché la trasparenza e la legalità sono importanti anche nelle varie attività del sociale ed è proprio per questo che uno dei nostri partner è Avviso Pubblico, l’associazione che si occupa di legalità negli enti locali.

La seconda parola è integrità

Spesso le parole che appaiono più innovative sono qualità o efficienza. Vorrei che si parlasse di integrità, parola che ha significati molto vasti. Uno è quello di una cosa integra, intatta e intera, con tutti gli elementi costitutivi senza averne perso nessuno per strada che le consentono di aver conservata la propria natura. Integrità indica pienezza, interezza, un oggetto che non ha subito danni o lesioni. Noi sappiamo che il SSN ha subito delle lesioni, ma vogliamo potenziarlo e preservarlo da contaminazioni. Tutta questa serie di precisazioni ci dice in modo profondo del bene prezioso di cui stiamo parlando, che vuole essere preservato rispetto alla propria unità e rispetto ai fini che si è dato. Dovremmo ricordarci quali sono gli scopi del sistema sanitario: li abbiamo persi di vista all’inizio e non erano quelli del rispetto dei vincoli di bilancio o il ridurre i costi. Abbiamo rischiato di perdere il senso, abbiamo pensato che l’efficienza intesa come aumento della produttività o riduzione dei costi unitari di produzione fosse l’obiettivo di questo sistema. Abbiamo posto l’enfasi sui temi del rispetto dei criteri generali di economicità dei processi produttivi, cosa importante che non voglio mettere in secondo piano, ma quando questo fine diventa prioritario si rischia di perdere gli elementi essenziali di qualunque cosa, le sue vere funzioni. Integrità vuol dire correttezza, probità, lealtà assoluta.

L’altro significato di integrità è quello utile a riaffermare l’importanza della assoluta correttezza di tutte le persone che si occupano di questo tema. L’integrità è ancora più importante per le persone che si occupano di tutela della salute, perché non è un bene che si vende sul mercato ma è il bene più prezioso che tutte le persone hanno. Spesso ci domandiamo come mai la politica è così debole nei confronti di questo tema: non avete infatti mai sentito i Presidenti del Consiglio di questi ultimi anni mettere come priorità nell’agenda della politica il tema della tutela della salute. Semmai quando l’argomento è stato considerato era per dire che bisognava contribuire alla riduzione spesa pubblica. L’integrità comprende anche l’efficienza, perché se sono integro e attento al comportamento in modo da essere corretto, leale e probo, ovviamente sarò anche attento a non sprecare le risorse della struttura di cui faccio parte. Cercherò di fare solo quello che è utile e appropriato al paziente, e non farò quello che rischia di essere uno spreco di risorse o di creare effetti negativi sui cittadini.

La terza parola è sostenibilità

È un tormentone di questi ultimi anni ed è collegata a quello che ho appena detto. Il problema non è la sostenibilità finanziaria del SSN, ma quella politica e culturale. Il problema della sostenibilità finanziaria, ovvero di qual è l’ammontare di risorse che il Paese mette a disposizione del SSN per la tutela della salute dei cittadini, è un tema a cui ha dato risposta 12 anni fa la famosa Commissione Romanov che si domandava se il sistema sanitario canadese fosse sostenibile, a quali condizioni e con quali strumenti. Nella relazione finale si affermava in modo molto chiaro che “un sistema sanitario è sostenibile quanto un Paese decide che lo sia”. Un sistema è sostenibile se un Paese, che ha un sistema di valori, lo porta a prendere la decisione che lo sia. Non c’è un parametro scritto in qualche documento europeo o di finanza pubblica che ci dice oltre a quale livello del PIL non possiamo andare perché il sistema non diventi insostenibile. Il criterio è il sistema di valori in base al quale la popolazione nel suo complesso prende le decisioni su quanto sia sostenibile. E allora il problema non è finanziario ma piuttosto culturale e politico.

La quarta parola è diritti

Spesso si parla di qualità e accesso all’assistenza che dobbiamo garantire alle persone, ma la vera questione che dobbiamo tenere sullo sfondo sono i diritti. Noi tutti che lavoriamo nel SSN siamo in qualche modo chiamati a rispettare i diritti delle persone e la prima illegalità di questo sistema è negare il diritto ai livelli essenziali di assistenza delle persone che ne hanno davvero bisogno. Fenomeno che sappiamo si è molto diffuso in questi anni in tutte le regioni, in particolare in quelle sotto “piano di rientro”. Le riorganizzazioni che si stanno portando avanti sono importanti e doverose ma probabilmente hanno tenuto maggiormente come riferimento il rispetto delle restrizioni dei vincoli di bilancio, piuttosto che la tutela dei diritti delle persone. Questo è successo perché il Ministero dell’Economia fa il suo compito che è quello di controllare i vincoli di bilancio, ma il Ministero della Salute fa molto meno bene il suo dovere che è quello di controllare il rispetto dei LEA. Certamente verificare il rispetto dei LEA è molto più difficile che svolgere il lavoro di noi economisti, che è controllare i bilanci e la somma dei costi e dei ricavi. Il problema quindi è capire dove i diritti sono negati e cosa possiamo fare.

L’ultima parola è rischio

Tutto quello di cui ci stiamo occupando ha a che vedere con il fatto che il settore di tutela della salute presenta rischi enormi di opacità, di scarso rispetto della legalità, conflitti di interesse, fino a fenomeni più gravi che lasciamo alla Magistratura. Noi vogliamo sapere come promuovere la legalità e prevenire i fenomeni più gravi. Spesso gli operatori sanitari, quando sentono parlare di trasparenza, legalità, conflitti di interesse e prevenzione della corruzione, sono diffidenti, si sentono sotto accusa, di non essere considerati moralmente o eticamente adeguati. Questa è l’ultima cosa che vogliamo fare e se fosse così avremmo già perso questa battaglia. Il problema non è andare alla ricerca dei comportamenti insani. Il problema è rendersi conto che questo è un terreno pieno di rischi che sono condizioni naturali, in cui possono trovarsi tutti gli operatori della sanità, in numero molto più elevato di qualunque altro settore e con rischi ed effetti negativi che sono assai più consistenti di altri settori. Si è abbassato il livello di percezione del rischio per prassi, per abitudine. Se uno va in un ghiacciaio in alta montagna e ci sono dei crepacci e non percepisce che questo è rischioso, è chiaro che ha un’alta probabilità di caderci dentro, perché ha un basso livello di percezione del rischio. Distinguere il rischio è fondamentale e vivendo in un mondo pieno di rischi dobbiamo imparare a riconoscerli. Come farlo? Non certo con le tabelle sui rischi di corruzione proposte a livello nazionale, perché in quelle inseriamo solo dei numeri: diffidate di chi vi aiuta offrendo solo strumenti per riempire quelle tabelle, senza farvi ragionare rispetto a quello che c’è dietro ai rischi. Se lo facciamo corriamo il rischio di trattare il problema della corruzione in modo burocratico e così avremo perso l’ennesima occasione per migliorare il sistema sanitario.

Ho citato un libro che Carlo Levi scrisse nel 1955 quando fece un lungo viaggio in Sicilia e andò a trovare la madre di Salvatore Carnevale, un bracciante agricolo ucciso dalla mafia, sindacalista socialista che difendeva i contadini e protestava contro la prepotenza mafiosa. Proprio ricordando le parole della madre che cercava giustizia e non aveva la convinzione che la giustizia ufficiale potesse rendergli un po’ di pace, Levi scriveva che le lacrime della madre si trasformavano in parole e le parole in pietre e spiegava il modo in cui la madre parlava: lo faceva con durezza e precisione, con una profonda e assoluta sicurezza di chi ha raggiunto un punto fermo su cui poggiare.

Queste cinque parole che ho cercato di proporvi vogliono portarci a un punto in cui possiamo poggiare avendo chiaro il senso delle cose che facciamo. Non sarà facile, in quanto a mano a mano che andiamo avanti nel progetto di ricerca e formazione ci accorgiamo che questo è un terreno enorme, che ogni volta si apre una porta nuova, dietro cui ci sono ambiti estremamente ampi sui quali anche nella letteratura internazionale a volte non ci sono molti elementi di conoscenza. Abbiamo però bisogno di un posto su cui poggiare la certezza che stiamo costruendo per il futuro un qualcosa che renderà più integro tutto il sistema. E con questo spirito che noi tutti lavoriamo, quasi tutti volontari, con la convinzione che questa cosa si può fare insieme.